Dokumentasjonsplikt

Aleksander Sørlie, sykepleier og fagansvarlig i PKI.

I henhold til norsk lov har all helsepersonell dokumentasjonsplikt. Det betyr at de har en lovpålagt plikt til å føre journal på deg som skal inneholde all relevant informasjon om din utredning og behandling. Det inkluderer blant annet følgende: 

Opplysninger om symptomer, observasjoner og funn ved undersøkelser, diagnostiske overveielser og andre medisinske opplysninger og vurderinger.

Opplysninger om det er gitt råd og informasjon til pasient og nærmeste pårørende, og hovedinnholdet i rådene og informasjonen.

Opplysninger om når og hvor helsehjelpen er gitt og type kontakt, blant annet om helsehjelpen er gitt ved ordinær konsultasjon, videokonsultasjon, nettbasert behandling, medisinsk avstandsoppfølging eller opphold i institusjon.

Pasientens beskrivelse av sin situasjon og eventuelle ønsker for helsehjelpen.

(Eksempler over er hentet fra pasientjournalforskriften (§§ 5 – 8) og er ikke uttømmende. Du kan lese flere eksempler ved å følge denne linken til pasientjournalforskriften. )

Å ikke føre journal er et brudd på norsk lov. Dokumentasjon av helseopplysninger er svært viktig for at du som pasient skal få riktig diagnose og behandling. Dersom du opplever at det mangler journaler eller annen dokumentasjon som omhandler deg bør du alltid melde dette videre til fylkesmannen. Dette gjelder særlig i tilfeller der denne manglende informasjonen har ført til feil behandling eller dersom du har blitt nektet helsehjelp.

Det er verdt å merke seg at manglende dokumentasjon ikke betyr at du ikke kan gå videre med en sak som angår feilbehandling, feildiagnostisering eller pasientskade. I følge norsk rettspraksis skal manglende dokumentasjon tale i sykehusets disfavør, ikke pasientens. På helsedirektoratets rundskriv om Helsepersonelloven (2018) kan vi lese følgende: 

I en erstatningssak på grunn av feilbehandling under operasjon, vurderte Høyesterett at bevistvil som følge av mangelfull journalføring (operasjonsbeskrivelse) måtte slå ut i disfavør av sykehuseier. Ettersom sykehuset ikke kunne sannsynliggjøre gjennom journalen at operasjonen var gjennomført på en aktsom og forsvarlig måte, ble sykehuset kjent erstatningsansvarlig. ( se Rt. 1989 s. 674 ).